お問い合わせフォーム

弊社へのご意見、ご要望などは下記フォーマットからお寄せください。
なお、お問い合わせの際は、下記事項にご理解いただきますよう、重ねてお願い申し上げます。

  • ご入力いただきました個人情報は、お客様へのご連絡、ご回答、お客様情報の照会のみに使用します。ご入力いただきました個人情報は、お客様へのご連絡、ご回答、お客様情報の照会のみに使用します。ご入力いただきました個人情報は、お客様へのご連絡、ご回答、お客様情報の照会のみに使用します。ご入力いただきました個人情報は、お客様へのご連絡、ご回答、お客様情報の照会のみに使用します。
  • 内容により回答に時間をいただく場合やご回答いたしかねる場合もございます。
  • 土日祝日などにいただいたお問い合わせにつきましては、翌営業日以降のご連絡となります。
【注意事項】
  • こちらはお客様用窓口のため、営業・商談・営利目的のメール送信はお断り致します。
  • 弊社からのメール返信はお客様個人宛であり、転載、第3者への開示など、2次利用はご遠慮ください。
  • 返信が届かない場合がございます、「@whiteessence.com」からのメールの受信設定をお願いします。

下記フォーマットに必要事項をご記入の上、確認画面へ進んでください。は入力必須項目です。

属性選択 歯科医師
歯科医院スタッフ
歯科ディーラー
歯科メーカー
一般
問い合わせ製品 ホワイトニング(ホワイトエッセンスホワイトニングプロ)
照射器(WE LightクラスⅡ)
口腔内カメラ(WE カム)
問い合わせ内容
お名前
フリガナ セイメイ
歯科医院名 法人のお客様または医療関係者の方は法人名/歯科医院名を入力してください
メールアドレス (例)aaa@aaa.co.jp[半角英数字]
電話番号 (例)0312345678[半角数字]

上記の内容でよろしければ、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。